Comunicação
Entrevistas a diversos profissionais sobre diferentes temas da telessaúde. Um espaço para contributos e para partilha de conhecimentos.
Equipa Regional da Telemedicina/Telessaúde da ARS do Alentejo
1. Porque sentiram necessidade de certificar os serviços de telessaúde?
Na região de saúde do Alentejo, em virtude das características sociodemográficas da população, das distâncias significativas entre prestadores de cuidados de saúde e também da falta de médicos nalgumas especialidades, há vários anos que têm vindo a ser desenvolvidos projetos/programas direcionados para minimizar o impacto destas características na acessibilidade dos utentes da região a cuidados de saúde de qualidade.
Foi precisamente neste contexto que, em 1998, a ARS do Alentejo deu início à implementação do Programa de Telemedicina do Alentejo, tendo sido uma das primeiras regiões do país a apostar na telemedicina como forma de melhorar a acessibilidade e a equidade no acesso a cuidados de saúde.
Foi, para o efeito, realizado um investimento em infraestruturas de suporte, na sua maioria com recurso a cofinanciamento comunitário através do Programa Operacional da Sociedade do Conhecimento (POS_C) e do Inalentejo/QREN, o que permitiu ter hoje uma rede organizada de telemedicina na região, composta por 26 plataformas de telemedicina, em funcionamento em 20 unidades de cuidados de saúde primários, 5 hospitais e na sede da ARS.
Entre 2010 e 2016, realizaram-se mais de 21.700 teleconsultas na região, em especialidades como Dermatologia, Neurologia, Cirurgia, Ortopedia, Medicina Física e Reabilitação, Pediatria, Gastroenterologia, Psiquiatria, Pneumologia, Imunohemoterapia, Cardiologia, Consulta da Tiróide, entre outras.
Por outro lado, aproveitando as potencialidades do equipamento instalado em toda a região para realização de teleconsultas, entendeu-se como uma mais valia utilizá-lo também para disponibilizar a todos os profissionais de saúde uma oferta formativa de qualidade, à qual podem aceder sem sair do seu local de trabalho ou, eventualmente, deslocando-se a locais mais próximos. Assim, deu-se início em 2008 à realização de ações de teleformação, emitidas por videoconferência (primeiro ponto a ponto e mais tarde ponto-multiponto), o que permitiu entre 2008 e 2016, formar mais de 3.400 profissionais e aproximar as unidades de saúde através de um espaço de partilha de projetos, realidades e experiências, bem como rentabilizar o tempo dos profissionais e os recursos financeiros disponíveis.
Foi pois neste contexto, e já com um vasto trabalho desenvolvido e consolidado que se decidiu em 2012, avançar para a implementação do Sistema de Gestão da Qualidade (nos termos da norma ISO 9001: 2008), permitindo dotar o programa de ferramentas de suporte à organização e estruturação de toda a atividade, sistematizando processos, normalizando as atividades e os procedimentos e introduzindo mecanismos de controlo e monitorização da atividade.
A certificação surgiu pois, como uma consequência natural de todo o trabalho já desenvolvimento e da existência de um Sistema de Gestão da Qualidade já devidamente estruturado e estabilizado. Assim, decidiu o Conselho Diretivo da ARS do Alentejo, em 2013, abrir procedimento concursal para a certificação do Sistema, o que se veio a concretizar já em 2014 com a atribuição da certificação, pela APCER, para as áreas de Telemedicina e Teleformação, em conformidade com a norma ISO 9001: 2008.
2. Explique-nos sucintamente o processo de certificação?
O processo de certificação, como referido anteriormente, só foi despoletado porque a ARS do Alentejo teve o cuidado de implementar no Programa de Telemedicina do Alentejo um Sistema de Gestão da Qualidade estruturado tendo em consideração todos os requisitos da norma ISO 9001:2008, aplicáveis. Este foi o primeiro passo, que permitiu, à ARS, criar todas as condições para requerer a certificação.
O processo de certificação propriamente dito, teve início com a abertura de um procedimento concursal com consulta a várias entidades, desenvolvido ao abrigo do código de contratação pública vigente, e que permitiu à ARS contratar os serviços de uma entidade certificadora, neste caso a APCER.
Após contratada a entidade certificadora, que designou uma equipa auditora e um técnico gestor do processo, foi agendada a primeira auditoria (auditoria de concessão 1.ª fase), com a duração de meio dia para análise da documentação do Sistema. Após a realização desta primeira auditoria, da qual resultou um relatório com identificação de não conformidades/oportunidades de melhoria ao Sistema, foi agendada uma segunda auditoria (auditoria de concessão 2.ª fase), com a duração de um dia, em que a equipa auditora voltou a analisar todos os documentos do sistema (Manual, Procedimentos, Instruções de Trabalho, modelo, registos, etc.) e realizou visita aos locais em que se regista a atividade. Como resultado desta segunda auditoria, foi emitido novo relatório, com análise do sistema, identificação de não conformidades/oportunidades de melhoria ao Sistema e análise da conformidade do sistema face à certificação requerida. Foi então, após resposta às não conformidades/oportunidades de melhoria levantadas que a APCER concedeu à ARS do Alentejo a certificação do Programa para as áreas da teleconsulta e teleformação.
Após a emissão da certificação foram agendadas auditorias anuais (auditorias de acompanhamento), em que a APCER atestou a manutenção da certificação mantendo-se o cumprimento dos requisitos da norma.
A ARS do Alentejo tem o sistema certificado até Setembro de 2017, devendo entretanto ser aberto um novo procedimento concursal para aquisição do serviço de certificação, uma vez que o contrato com a APCER já terminou.
3. Quais as maiores dificuldades no processo?
A estruturação do Sistema de Gestão da Qualidade, em si, não apresenta grandes dificuldades, sendo uma questão de organizar a atividade tendo em conta os requisitos da norma e considerando as necessárias adaptações em função do tipo de atividade que é desenvolvido.
No entanto, considerando que o programa de telemedicina do Alentejo se desenvolve (quer as teleconsultas, quer a teleformação) em toda a região de saúde do Alentejo, com o envolvimento de unidades de saúde hospitalares, de unidades de cuidados de saúde primários e também com um estrutura de apoio na ARS, a uniformização de procedimentos e articulação das estruturas das várias entidades, incluindo a sensibilização dos profissionais para os requisitos da gestão da qualidade foi talvez o aspeto que exigiu mais tempo à equipa de apoio que implementou o Sistema.
Por outro lado, a própria complexidade da norma exigiu um trabalho de organização e sistematização da atividade que foi moroso e difícil de operacionalizar.
4. Que balanço fazem e quais os reais ganhos?
O balanço da implementação do Sistema de Gestão da Qualidade no Programa de Telemedicina do Alentejo, mais do que a certificação em si, foi muito positivo porque permitiu organizar e estruturar toda a atividade da região, melhorar o acompanhamento e monitorização, melhorar a articulação entre as várias unidades de saúde e profissionais, permitindo certamente ganhos de eficiência e qualidade na prestação do serviço.
A certificação, por outro lado, permitiu dar visibilidade ao sistema de gestão da qualidade e ao Programa de Telemedicina, permitindo o seu reconhecimento enquanto um serviço de qualidade prestado pela e na região.
5. Que sugestões deixaria a um profissional que esteja para iniciar serviços de telessaúde?
É muito importante a existência de um referencial estruturante da atividade a desenvolver. O sistema de gestão da qualidade permite precisamente isso, ou seja, dar à entidade um referencial de conduta, mas para além disso, permite estruturar todo o acompanhamento e monitorização da atividade, controlando todos os processos e permitindo atuar em caso de falha.
A implementação não é fácil, exige muita disponibilidade e empenho dos profissionais envolvidos quer para definir o sistema, adaptá-lo aos requisitos da norma e mantê-lo operacional, atualizado e monitorizado, mas efetivamente os ganhos em termos de qualidade e eficiência são evidentes.
Em suma diríamos a qualquer profissional que fosse iniciar serviços de telessaúde que dessa forma estaria também a contribuir para a melhoria da acessibilidade aos cuidados de saúde por parte dos utentes bem como á melhoria da qualidade da prestação de cuidados de saúde.
Évora, junho de 2017
No artigo de opinião, “Como a telessaúde está a mudar a saúde em Portugal”, publicado no dia 5 de maio na revista Pontos de Vista, Micaela Monteiro, Diretora do Centro Nacional de TeleSaúde (CNTS) e Coordenadora do Centro de Contacto do SNS, sob a responsabilidade da SPMS, EPE, explica as vantagens da telessaúde, através de casos concretos de boas práticas.
Como a telessaúde está a mudar a saúde em Portugal, Micaela Monteiro
Incentivar o desenvolvimento da telessaúde no sistema de saúde português é um dos propósitos do CNTS. A telemonitorização e as teleconsultas já são uma realidade em Portugal, capacitando o doente na gestão conjunta da sua doença com os profissionais e facilitando a comunicação e articulação entre profissionais. Contribuem, assim, para uma melhor utilização dos recursos existentes, aproximam o SNS ao cidadão e levam a poupanças de tempo e dinheiro.
“As tecnologias de informação são cada vez mais ferramentas poderosas para criar novas formas de prestação de cuidados de saúde. A digitalização da saúde não é apetrechar os hospitais, centros de saúde e a casa do doente com gadgets ligados a internet. É mudar a forma como os profissionais se organizam em torno do doente e da sua família. É permitir ao doente e aos seus cuidadores um papel muito mais ativo na gestão da doença”, são algumas afirmações de Micaela Monteiro.
Poderá ler o artigo na íntegra aqui .
Rui Alves Filipe, Nefrologista
1. Como desenharam/pensaram o modelo organizacional de teleconsultas na ULS de Castelo Branco?
O processo foi iniciado escolhendo, inicialmente, apenas 4 especialidades hospitalares e 2 centros de saúde de modo a que pudéssemos dar o máximo de apoio possível com formação diferenciada e ao mesmo tempo realizar um acompanhamento adequado para podermos corrigir erros processuais e logísticos.
2. Como tem sido estruturado o agendamento e a realização das consultas?
Após auscultação dos profissionais dos cuidados de saúde primários decidiu-se que todas as especialidades deveriam ter um horário de manhã e outro de tarde para poder abranger todo o tipo de horários praticados nos Centros de Saúde. O processo de agendamento inicia-se quando o médico hospitalar decide pela realização da consulta em TeleSaúde. Ao ser colocada essa informação no Alert P1 ou via pedido interno automaticamente o secretariado do hospital contacta com o Centro de Saúde para marcação de consulta síncrona no médico de família numa data e hora para ambos disponível.
3. Quais as maiores dificuldades no processo de implementação?
A coordenação administrativa foi um desafio mas graças ao profissionalismo de todos os profissionais os problemas são ultrapassados à medida que são colocados. A maior dificuldade diria que é a “primeira consulta”. Há sempre alguma resistência/desconforto em relação à utilização deste novo modelo. Após a primeira utilização tudo fica mais fácil e temos tido o apoio (e por vezes alguma paciência quando alguma coisa não corre como queremos) de todos os profissionais.
4. Relativamente à dinamização e implementação de teleconsultas multidisciplinares, pode explicar-nos como foi estabelecida a relação entre pares para a sua concretização e como tem estado a decorrer?
Foram feitas circulares informativas para esclarecimento mas o contacto tem sido interpares do modo mais individualizado possível.
5. Que balanço fazem e quais os reais ganhos?
Os ganhos vão muito além da vantagem que todos pensamos em primeiro lugar: diminuição de viagens por parte dos utentes. As vantagens deste ponto não precisam de ser enumeradas, mas os ganhos resultantes do intercâmbio entre médicos hospitalares e de Medicina Geral e Familiar são muito relevantes, nomeadamente na vertente preventiva.
Importa realçar os avanços que a TeleSaúde impõe no capitulo da integração Cuidados de Saúde Primários vs Hospital no que diz respeito à área administrativa e das várias tecnologias de informação. Apenas instituições já desmaterializadas, ou a caminho de tal propósito, conseguem a realização da TeleSaúde do modo eficiente como se deseja.
6. Que recomendações daria a profissionais que estejam interessados em iniciar a implementação de teleconsultas?
A envolvência dos profissionais é essencial. Só percebendo as vantagens desta abordagem do utente é possível implementar a TeleSaúde para o futuro. Porque só se a PDS live entrar na nossa rotina é que não cairá num mero episódio da história do SNS. É verdade que houve outras tentativas de implementação destas tecnologias, mas penso que atingimos a maturidade tecnológica e organizacionais necessárias para a implementação deste modelo.
Linkedin: Rui Alves Filipe: https://www.linkedin.com/in/rui-alves-filipe-99411442/
Lino Gonçalves, Director do Serviço de Cardiologia do CHUC
1. Como desenharam/pensaram o modelo organizacional de teleconsultas de cardiologia no CHUC? Como tem sido estruturado o agendamento e a realização das teleconsultas?
O nosso modelo organizacional foi estruturado de forma a que a comunicação com os centros de cuidados de saúde primários fosse regular, tendo cada centro de cuidados de saúde primários dias e horários específicos todos os meses, permitindo assim que os colegas especialistas de Medicina Geral e Familiar prepararem a apresentação e a discussão dos casos clínicos de cardiologia. O pedido de teleconsulta é efetuado através do Alert P1 e depois as secretárias do serviço de cardiologia marcam para um dos próximos horários disponíveis para esse centro de cuidados de saúde primários, sendo os colegas informados da respetiva marcação.
2. Quais as maiores dificuldades no processo de implementação?
As maiores dificuldades têm-se verificado na dificuldade em ter “tempo dedicado” a estas teleconsultas, sendo elas efetuadas devido ao entusiasmo e dedicação dos profissionais de saúde de ambos os lados (Medicina Geral e Familiar e Cardiologia) em benefício dos seus doentes. Estas atividades acabam por se sobrepor a todas as restantes atividades de rotina, o que é um fator limitante. Sem dúvida alguma que a existência de tempo dedicado a estas atividades seria um fator de facilitação muito importante para que estas teleconsultas tivessem ainda maior sucesso.
3. Que balanço fazem e quais os reais ganhos?
Na nossa experiência, a qual tem sido muito positiva, a teleconsulta reduz o número de doentes enviados para o Hospital em cerca de 80%, reduzindo assim os custos relacionados com os transportes, reduzindo o absentismo ao trabalho, poupando tempo precioso aos utentes e suas famílias. Para além disso, ajuda a resolver muitos problemas clínicos nos próprios centros de saúde, com o apoio e com a partilha de responsabilidade com os colegas da cardiologia. Melhora assim a imagem dos centros de saúde aos olhos da população pois assim conseguem resolver muitos dos seus problemas cardiovasculares no seu próprio centro de saúde perto da sua casa. Reduz ainda o tempo de referenciação para consulta externa no hospital e permite o diagnóstico e tratamento mais precoces dos doentes. Melhora sem qualquer tipo de dúvida a comunicação entre os colegas de MGF e os cardiologistas e entre os CS e os hospitais. Finalmente, é importante para a educação médica continuada dos profissionais de saúde envolvidos.
4. Que recomendações daria a profissionais que estejam interessados em iniciar a implementação de teleconsultas?
Devem contactar centros que já estejam ativos e procurar reproduzir esta nossa experiência. Deverão contactar a ARS da sua zona solicitando a instalação, caso ele ainda não exista, do equipamento necessário para a telemedicina no seu Centro de Saúde bem como no Serviço de Cardiologia da sua zona de referência. Deverão ainda contactar o serviço de cardiologia do hospital da sua zona de referência e agendar dias e horas para a realização das teleconsultas.
Rui Nêveda, Médico Pneumologista Centro Hospitalar do Alto Minho
1. De que forma os Sistemas de Informação (SI) da Saúde têm contribuído para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)?
A DPOC é uma doença crónica respiratória, mas cada vez mais assume-se como uma doença multissistémica em que as comorbilidades assumem um papel de relevo, traduzindo-se numa morbilidade e mortalidade crescente só ultrapassada pelas doenças cardiovasculares.
As agudizações, maioritariamente de causa infeciosa e mais frequentes no estádio avançado da doença, contribuem para o aumento do número de episódios de urgência e de internamentos hospitalares com enormes custos familiares, sociais e económicos, refletindo-se negativamente na qualidade de vida do doente e família envolvente.
A progressão da doença contribui também para uma menor tolerância ao esforço do doente o que leva a um afastamento progressivo da sua atividade normal, do afastamento dos amigos e família entrando numa espiral negativa com depressão e isolamento.
Os Sistemas de Informação (SI) da Saúde podem contribuir para uma melhoria da qualidade de vida destes doentes, intervindo atempadamente e no domicílio do doente, que é o seu habitat natural.
2.No caso da telemonitorização, que impacto tem na rotina diária dos doentes?
A Telemonitorização, também referida como monitorização remota de doentes, permite, quando utilizada uma plataforma tecnológica profissional especializada, o acesso de uma forma adequada a diversas tecnologias de mediação de parâmetros vitais e de comunicação, monitorizando os estados fisiológicos e condições de saúde dos doentes, a partir de casa ou mesmo em movimento.
Esta prestação de serviço pretende melhorar a qualidade dos serviços prestados aos cidadãos, fazendo com que se sintam acompanhados de forma contínua na sua doença, reduzir o nº de agudizações (e idas SU, internamentos…), seguir de forma proativa e contínua as flutuações das condições de cada doente, permitindo, assim, uma reação atempada que adie o mais possível o agravamento da doença.
3. Como foi projetado o modelo organizacional da telemonitorização no Hospital de Viana do Castelo?
A Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM) participa num Projeto-piloto de Telemonitorização, financiado pela ACSS, que envolve 15 doentes instáveis com DPOC (pelo menos 2 agudizações no último ano) desde o início de 2014.
Sendo Diretor do Serviço de Pneumologia da ULSAM, fui nomeado pelo Conselho de Administração para responsável do Projeto, no sentido de garantir um acompanhamento possível nas 24 horas dos doentes em Programa.
Durante o período de trabalho envolvi a equipa de enfermagem da Unidade de Cuidados Intensivos da ULSAM, coordenada pelo Enfermeiro João Silva, bem como a parte técnica, envolvida na equipa com um papel importante em termos de ligação aos doentes no terreno, quer no que concerne à formação dos doentes e cuidadores, quer na resolução dos problemas técnicos pontuais.
Os dispositivos de monitorização, disponibilizados aos doentes com tecnologia sem fios, e a plataforma de monitorização permitem a transmissão automática, com intervenção mínima dos doentes ou cuidadores, dos dados biométricos necessários para seguimento dos doentes.
A evolução dos dados dos doentes é seguida na central de monitorização da plataforma no Hospital, pela equipa designada para acompanhamento dos mesmos, permitindo uma intervenção atempada no controlo de situações e antecipando agudizações.
Foi definido pela equipa clínica um algoritmo adaptado a cada doente, com alertas bem definidos, permitindo intervenção em tempo real, pela equipa de enfermagem na primeira linha, com apoio médico na retaguarda. Esta intervenção é feita sempre pelo contacto telefónico e, sempre que possível, com o doente.
4.Quais as maiores dificuldades na gestão da mudança durante o processo de implementação?
O processo de implementação do Projeto e a sua manutenção até ao momento exige um esforço acrescido da equipa clínica, médica e de enfermagem, pois a sua intervenção decorre no período laboral sem prejuízo do mesmo.
5.De que forma decorreu a aceitação do projeto, quer pelos doentes, quer pelos cuidadores informais?
Não havendo uma adequada literacia em saúde em Portugal, e no Alto Minho em particular, e destacando a escolaridade mínima nos nossos doentes, houve alguma dificuldade inicial de adaptação que foi ultrapassada pelo desempenho da equipa multidisciplinar do Projeto que criou condições adequadas de confiança com o doente e família /cuidadores.
A adaptação da tecnologia ao doente, e não o inverso, bem como a relação humana estabelecida entre ambas as partes facilitou todo o processo de integração havendo até hoje uma adesão de 100% e contactos frequentes dos doentes com a equipa clínica nomeadamente de enfermagem.
6. Até à data, quantos pacientes já beneficiaram da telemonitorização?
Qual o balanço feito deste projeto?
Desde abril de 2014 até à data, 24 doentes com DPOC já beneficiaram do Programa de Telemonitorização na ULSAM. O balanço é extremamente positivo traduzindo-se, ao fim de 12 meses, numa redução de idas ao Serviço de Urgência de cerca de 50% e numa redução dos internamentos superior a 70%.
A intervenção médica tem sido menor do que previsto, tendo a equipa de enfermagem resolvido a maior parte das intervenções necessárias.
Também o grau de satisfação dos doentes e famílias é bastante positivo sendo que, 94,6% consideraram que o projeto beneficiou a família, 94,6% consideraram que o Projeto diminuiu os níveis de ansiedade relativamente à doença e 96,4% consideraram que o projeto ajudou a lidar melhor com os sintomas e a compreender a doença.
(questionários elaborados pelo Ex-Grupo de Trabalho de Telemedicina para o efeito).
7. Que recomendações daria a profissionais interessados em iniciar a telemonitorização?
Conhecer muito bem as caraterísticas e condições de vida dos doentes alvo, selecionando, obviamente com cuidado, a solução tecnológica e perceber a importância que esta pode ter na ajuda do doente com DPOC.
A tecnologia deve sempre ser adaptada ao doente e não o inverso, e o sucesso passa sempre pelo trabalho de equipa, devendo o clínico ter o papel principal sempre com a colaboração da equipa técnica. A empatia criada com o doente e com o cuidador é fundamental.
8. O sistema de teleconsultas está a crescer no Serviço Nacional de Saúde. Considera uma tendência irreversível?
Penso que sim, mas tenho algumas reservas na utilização da teleconsulta em doenças respiratórias. Já sobre a Telemonitorização com as ferramentas adequadas não tenho qualquer dúvida, mas tem que ser racional e ponderada e não esquecer a importância que deve prevalecer na relação médico /enfermeiro/técnico/doente /cuidador.
9. Quais os maiores ganhos da Telesaúde para o SNS? E que futuro prevê para a telemedicina em Portugal?
Sou cada vez mais apologista da intervenção no doente crónico, nomeadamente no doente com DPOC com as suas comorbilidades, no domicílio (seu habitat natural) nas suas várias facetas, quer preventivas, quer terapêuticas.
A teleconsulta com adequada interação com os médicos de Medicina Geral e Familiar, suportada na Telemonitorização profissional, no domicílio, pode permitir uma intervenção mais precoce e eficaz no doente com DPOC, evitando a sua ida ao Hospital, quer em agudização, quer para Consulta especializada de rotina, com desconforto e encargos acrescidos para o doente e família, sem resultados positivos.
A economia de recursos financeiros e de pessoal, como se comprovou, é uma mais-valia.
10.Enquanto utilizador dos SI da Saúde, que áreas de atuação considera prioritárias?
Tratando-se de um processo novo que revolucionará a abordagem do doente crónico, em particular o doente com DPOC, deverá haver uma linha de financiamento vertical, no sentido de nos ajudar a passar sem percalços para o novo paradigma de intervenção, numa patologia crónica tão prevalente como é a DPOC, uma vez que não é possível, administrativamente, transferir custos fixos de um lado para o outro.
